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快速看懂保险经纪人的价值和作用
2021-02-18 来源: 沃保网 浏览: 3

  除了保险代理人、保险经纪人外,一些大品牌的第三方平台如今也成了许多消费者购置保险的主流渠道。需要注意的是,尽管通过第三方平台购置保险非常的方便,但保险经纪人仍有一定的竞争优势!为什么这么说呢?让我们通过案例来了解一下。

快速看懂保险经纪人的价值和作用

  案例一

  80岁女性,跌倒,股骨颈骨折,住院手术治疗,总花费约5万,医保报销2万多,自费2万多。

  客户购买了商业意外险,申请报销医保范围内的医疗费用+住院津贴,理赔金额为3000元左右。

  各位先猜猜,理赔的结果是什么?是不是觉得:意外险、跌倒、住院治疗、申请理赔,一切都很合理呀,当然应该是正常赔付吧。

  可是,结果却是:拒赔。

  为什么?是不是又想马上说“看,保险都是骗人的,买了也赔不了”?

  先别着急,我们一起来看看保险公司拒赔的理由是什么:

  1、出院诊断上注明“陈旧性骨折”;

  2、入院科室是“神经内科”。

  所以,从核赔人员的思维角度来看:这次的住院治疗,从出院诊断、出院小结里都没有体现是因为意外而导致的受伤,所以不符合意外险的理赔条件。因为意外险是只针对因意外导致的医疗行为进行赔付的,而因疾病导致的医疗行为并不属于保障范围。

  那么,对这次的理赔申请,还有机会挽回吗?看看我们团队里的保险经纪人是如何处理的。

  首先,经纪人从客户处了解到,老人因为年纪比较大,以前也曾经因为身体不适就医,入住的是神经内科,所以这一次也是先入住了神经内科。那后来怎么会想到要拍骨盆X线及转到骨科进行手术?从临床医师的思维角度,每一次的诊断、病历书写、检查、手术或用药,都是有临床医学思维依据的,而且都会体现在病程记录当中。所以经纪人帮忙去调取了当时的病程记录,发现在X线结果出来之后转科记录中有以下描述:追问病史,患者2天前曾不慎跌倒,当时没有特别处理。于是,经纪人就复印了病程记录及骨盆X线报告,然后帮客户提交了理赔申诉。

  案例二

  60岁男性,因肺部感染住院,本次住院总费用约2万,医保报销一部分,自付8000元左右。

  客户购买了某百万医疗险,保障责任包括:

  1、一般住院,1万免赔额;

  2、恶性肿瘤住院,没有免赔额,另外还有100元/天的住院津贴。

  客户提交了理赔资料包括:出院小结、诊断证明书、清单。在出院诊断里注明了肺部感染和胃癌术后。

  现在来猜猜看,这个客户该次住院可以理赔到多少钱?

  如果按照一般的核赔思维:这就是一个普通肺炎引起的住院治疗,所以依据产品的保障责任,需要适用1万的免赔额,因为客户只是自付了8000元左右,小于免赔额,所以这一次的费用是得不到理赔报销的。

  再来看看我们的经纪人是如何处理的?

  经纪人仔细查看了病历资料,资料里注明了“胃癌术后**天,发热**天”,以及医生给出的治疗方案是“哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星”,再加上疾病诊断里也写明了“吸入性肺炎”。这些都表明了这并不是一次针对普通肺炎的治疗,而是针对胃癌术后并发症-吸入性肺炎的治疗。因此经纪人将疾病诊断和病程记录复印件作为补充资料,再提交理赔。

  那么相应的,这一次的理赔申请,就可以适用“恶性肿瘤住院,没有免赔额,另外还有100元/天的住院津贴”。

  总结

  在这两个案例里面,保险经纪人的价值和作用在于:站在客户的角度,积极去帮客户发现、寻找有利和有用的依据;具备丰富的理赔经验和扎实的专业知识。因为我们的团队成员有一些本身从前就是医疗行业的资深从业人员,也有很多人已经有多年处理理赔的经验。所以当遇到一些相对复杂、处于可赔可不赔临界点的情况时,经纪人及其背后强有力的团队,其重要性和能发挥的作用是非常大的。

  这两个案例涉及的理赔金额倒不大,即使没有经纪人协助处理,没拿到理赔金,对于客户家庭的影响可能也不是很大。但假如发生的是一场重大疾病,需要申请理赔的金额比较大,对家庭造成的经济影响也比较大的情况下,各位认为:是有专业的保险经纪人协助好,还是没有的好?

  综上所述,买保险还是要选一个专业可靠的保险经纪人,这样在发生风险的时,只需要及时与你的经纪人沟通,相信TA和TA背后的团队一定会全力协助,帮助被保险人获得合理的赔偿。

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